Как воспалительный процесс,  ангулярный хейлит проявляется классическими признаками красных, отекших и часто болезненных участков кожи в уголках рта. Они приблизительно треугольной формы. В легких случаях может проявляться лишь некоторое розоватое покраснение с нормальными или сухими губами. По мере развития состояния влага приводит к мацерации (это процесс размягчения, разрушения или растворения тканей под воздействием влаги, жидкости или пара. Этот термин часто используется в медицинском контексте, описывая состояние кожи или других тканей, которое происходит при продолжительном воздействии влаги) и разрушению поверхностной кожи, что приводит к появлению маленьких серо-белых образований с красноватой слизистой. В более умеренных случаях кожа становится бугристой, экзематозной и трескается. Установившиеся образования могут быть голубовато-белыми с отшелушивающимся слоем, окруженным покрасневшей слизистой. В тяжелых случаях трещины могут быть достаточно глубокими, чтобы вызвать кровотечение, хотя это редко бывает при ангулярном хейлите. При достаточном воспалении поврежденная кожа может выделять влагу и образовывать корку, но это более характерно для поздних стадий. Бактериальный угловой хейлит более склонен к наличию медового цвета выделений, наличию пустул и гноя. Иногда может наблюдаться лейкоплакия.

Пациенты предъявляют жалобы на боль при открывании рта, приеме пищи и разговоре. В воспалительный процесс вовлекаются слизистая оболочка в области комиссур и прилегающие участки кожи, процесс, как правило, двухсторонний. Наблюдается инфильтрация
эпителия и прилегающей кожи. В складках кожи появляются болезненные эрозии. При присоединении стафилококковой инфекции эрозии покрываются корками желтого цвета, регионарные лимфатические узлы увеличиваются, становятся болезненными при пальпации. При присоединении грибковой инфекции эрозии в складках кожи покрыты белым налетом. Одновременно может поражаться слизистая оболочка углов рта, которая приобретает перламутровую окраску [3]

Длительный угловой хейлит также может быть гнойным, шелушиться и вызывать образование грануляционной ткани. Ангулярный хейлит обычно ограничен уголками рта с ограниченным поражением смежных областей лица или губ. Когда ануглярный хейлит распространяется за красную границу губ, он идет от уголков рта как трещины (рагады) и следует существующим линиям марионетки, так как это естественный путь для слюноотделения. 

Линии марионетки на лице - это складки или борозды, которые проходят от уголков рта вниз по щекам и подбородку, придавая лицу некоторое сходство с марионеточным куклой. Эти линии могут стать более видимыми с возрастом из-за потери упругости кожи, уменьшения объема подкожной жировой ткани, а также влияния гравитации.

Угловой хейлит часто бывает двусторонним и симметричным, если нет фактора риска, вызывающего развитие поражения более чем в одной комиссуре. Асимметричные случаи, не имеющие явной механической причины, приводящей к одностороннему воздействию слюны, должны вызывать беспокойство в связи с менее частыми причинами.

Стрептококковый ангулярный хейлит вызывается бактериями Streptococcus pyogenes (β-гемолитический стрептококк группы А), иногда также Streptococcus salivarius. Инфекция стрептококками часто приводит к образованию пустулы – маленького пузыря с тонкой покрышкой, содержащегося прозрачной или гнойной жидкостью. Кожа вокруг пузыря становится воспаленной. Пузырь быстро лопается, образуя щелевидную эрозию.

Стрептококковые заеды, проявляющиеся в образовании пустулы в углу рта, сопровождаются влажной кровоточащей поверхностью – эрозией. В течение 1-2 часов эта поверхность покрывается кровянистой или гнойной желтой корочкой. Корочку легко удалить, и под ней снова будет видна эрозия или трещина. У детей чаще диагностируют стрептококковые заеды, и стоит помнить, что они могут передаваться от человека к человеку через поцелуи, контактную одежду, полотенца, игрушки и другие предметы.

Вызывают заеды бактерии Staphylococcus aureus (золотистый стафилококк) и, реже, Staphylococcus epidermidis (эпидермальный стафилококк). Проявления заболевания и его симптомы в этом случае схожи с теми, что характерны для стрептококковых заед.

Научные исследования свидетельствуют, что заеды, будь то стафилококковой или стрептококковой природы, чаще возникают у пациентов с хронической инфекцией в передних частях носовых ходов. Эти области часто населены Staphylococcus aureus и Streptococcus pyogenes, которые могут стать источником повторных инфекций и способствовать рецидивам ангулярного хейлита.

Кандида (особенно C. Albicans) - наиболее распространенная причина ангулярного хейлита, и она является нормальной комменсальной флорой рта в форме дрожжей, причем 40% до 60% здоровых людей выступают в качестве резервуара. Это объясняет, почему Кандида обнаруживается в 93% случаев ангулярного хейлита, но описывается как единственный патоген всего в 20% до 50% случаев. Плохая гигиена полости рта также играет роль, увеличивая количество грибков, особенно при наличии зубных протезов. Окрашивание йодидом калия может помочь определить, является ли Кандида  виновником инфекции. Неконтролируемый сахарный диабет является основным фактором риска из-за относительного иммунодефицита и увеличенной доступности глюкозы как субстрата для грибов. Кандида обычно является основным патогеном, создавая предпосылки для последующей бактериальной инфекции. Детский ангулярный хейлит почти всегда сопровождается одновременным молочницей (грибковым поражением полости рта) и требует лечения для предотвращения рецидива.

На красном и воспаленном фоне в углах рта часто появляются области, которые выглядят мягкими и влажными, с серовато-белыми крошками или пленками. После удаления этих образований видны трещины или мелкие эрозии. Угловой стоматит может рассматриваться как особая форма кандидозного интертриго, когда поражает переходную складку красной каймы губ. Обычно ангулярный стоматит замечается в обеих складках углов рта. Поражения могут вызывать болезненные ощущения при открытии рта и движении губ. Заболевание обычно становится хроническим, с повторяющимися или продолжительными обострениями. Со временем вокруг трещиноватых эрозий начинается инфильтрация, эрозии углубляются, а их края становятся более толстыми. На коже в углах рта можно наблюдать отечность, воспаление, шелушение, иногда возможно вторичное инфицирование бактериями, что проявляется образованием тонких желтых корок. [4]

Стоматолог должен отремонтировать плохо подогнанные зубные протезы или другие стоматологические аппараты, чтобы восстановить контур лица. Поскольку протезы являются функциональным резервуаром Candida, обрабатывайте их противогрибковыми средствами и часто чистите

Причины заеды в уголках рта многофакторны и могут варьировать от местной этиологии до системной. Местные причины, участвующие в развитии ангулярного зейлита, можно разделить на анатомические, механические, аллергические, химические и инфекционные категории. Эти местные факторы могут действовать по отдельности или сочетаться друг с другом в развитии поражения. К системным причинам относятся дефицит питательных веществ, системные заболевания и побочные эффекты, связанные с приемом лекарств. Местная этиология. Анатомические и физические причины снижение высоты нижней трети лица, из за потери зубов или паталогической стираемости что неизменно влечет за собой снижение высоты прикуса и как следствие делает носогубные складки более выраженными. 

Поэтому своевременное протезирование зубов является критически важным, для профилактики снижения высоты прикуса. 

 Потеря веса у некоторых пациентов может вызвать потерю эластичных тканей лица, тургора кожи и уменьшение вертикального размера структур лица. Снижение высоты нижней трети лица вызывает скопление и застой слюны в спайках рта и, в конечном итоге, мацерация кожи и слизистых оболочек. Недоедание, дыхание через рот и курение также связаны с уменьшением высоты лица, застоем слюны и возникновением заед. Ферменты, присутствующие в слюне, такие как амилаза, мальтаза, липаза, каталаза, сульфатаза, гексокиназа, карбоангидраза и другие, могут вызывать пищеварение, раздражение и воспаление тканей в углах рта. Травмы этой области в виде неправильно подобранных ортодонтических аппаратов, привычного облизывания или ковыряния губ, термических ожогов, чистки зубных протезов, выпадения зубов и ятрогенных причин — все это может раздражать спайки и вызывать воспаление.

Аллергическая и химическая причина: Контактный дерматит может усугубить уже существующий ангулярный хейлит. В присутствии потенциального аллергена нарушенный слизистый барьер при ангулярном хейлиты  позволяет легко проникнуть аллергену, таким образом, может усугубить поражение . Это обычно наблюдается у чувствительных к никелю пациентов, носящих ортодонтические приспособления или литые металлические протезы, содержащие никель. Сообщалось, что компоненты зубных реставраций, мостов и ретейнеров, такие как золото, ртуть, палладий, дихромат калия, кобальт и другие, вызывают аллергические реакции и клинически могу вызвать заеды. В исследования также отмечали влияние ароматизаторов и агентов, усиливающие аромат, такие как коричный альдегид, эвгенол, мятное масло, мята перечная, ментол, карвон, прополис, мятная эссенция, присутствующие, среди прочего, в губных помадах, жевательных резинках, зубных пастах, сигаретах и ​​средствах гигиены полости рта. 

Поскольку металлы в полости рта подвергаются коррозии, ионы металлов постоянно поступают в ротовую жидкость. Достаточно лишь облизать губы, чтобы у чувствительных к металлам пациентов началась аллергическая реакция в уголках рта, проявляющаяся контактным дерматитом с образованием трещин и заед.

Также аллергия на материал съемных зубных протезов может способствовать появлению заед. Чаще всего съемные протезы изготавливаются из акриловой пластмассы, содержащей остаточное количество мономера (метилметакрилата), что может вызывать аллергическую реакцию. При облизывании губ аллергены попадают не только на слизистую оболочку полости рта, но и на кожу в уголках губ, вызывая контактный дерматит.

В случае токсической реакции на метилметакрилат, вызванной его избытком в составе съемного протеза из-за нарушения пропорций при изготовлении, мономер выделяется в ротовую жидкость, что также может привести к образованию заед. Обычно трещины в углах рта при аллергической или токсической реакции на материал съемного протеза появляются через 1-2 недели после протезирования. Слизистая оболочка протезного ложа при этом приобретает ярко-красный цвет, а пациенты часто жалуются на жжение слизистой. Замена съемного протеза, предпочтительно на протез из безмономерной пластмассы, может привести к улучшению ситуации.

Дефицит железа: Роуз А. Джон в 1968 году предположил, что статус дефицита железа предрасполагает к развитию ангулярного хейлита, с клиническими проявлениями анемии или без них. Низкая концентрация железа в плазме может нарушить синтез железосодержащих ферментов, таких как цитохромоксидаза, каталаза и пероксидаза. Это ухудшит клеточные функции и их размножение. Поскольку эпителиальные клетки подвергаются быстрому обновлению, они поражаются довольно рано из-за снижения пролиферации, особенно в углах рта, что приводит к атрофии эпителия. Этот атрофический эпителий может легко разрушаться и способствовать развитию АК за счет разрастания и колонизации нормальной флоры полости рта, такой как Candida, Staphylococcus и Streptococcus. У пациентов с низким содержанием железа в плазме без клинических проявлений анемии лечение ангулярного хейлита железом без тщательного исследования может иметь решающее значение, поскольку можно упустить из виду более зловещие причины, такие как рак желудочно-кишечного тракта или другое основное заболевание, вызывающее хроническую кровопотерю. При железодефицитной анемии снижается уровень железосвязывающего белка, называемого трансферрином. Трансферрин обладает фунгистатическим действием, и его истощение или снижение содержания в сыворотке может предрасполагать к чрезмерному росту Candida в полости рта, что способствует кандидозной инфекции и АК. Атрофия и гиперкератинизация эпителия полости рта наблюдаются при железодефицитной анемии. Атрофический эпителий способствует росту микробов, а гиперкератинизация является благоприятной средой для роста кандидозов.

Дефицит комплекса витаминов B: Комплекс витаминов B представляет собой класс водорастворимых витаминов, которые играют важную роль в клеточном метаболизме и состоят из шести основных витаминов. Обычно сообщается о дефиците витаминов группы комплексов B: рибоавина (B2), пиридоксина (B6), ниацина (B3), цианокобаламина (B12), фолиевой кислоты (B9) и биотина (витамина BW или витамина H) . Арибоавиноз (хронический дефицит рибоавина (В2) может клинически проявляться ангулярным хейлитом, глосситом, болью в горле, отеком и эритемой слизистой оболочки полости рта. Могут также присутствовать сопутствующие нормоцитарная, нормохромная анемия и себорейный дерматит. Некоторые противотуберкулезные препараты, такие как изониазид, являются антагонистами пиридоксина (B6). Следовательно, у пациентов, проходящих длительное противотуберкулезное лечение, может наблюдаться дефицит B6. Оральные проявления недостаточности пиридоксина могут проявляться в виде глоссита и хейлита. Цианокобаламин (В12), также известный как внешний фактор, необходим для производства эритроцитов. Гликопротеин, известный как внутренний фактор, облегчает его всасывание в двенадцатиперстной кишке. В отсутствие цианокобаламина или внутреннего фактора может быть нарушено производство эритроцитов, что приведет к анемии. Барьер слизистой оболочки полости рта нарушается при анемическом статусе и может предрасполагать к развитию заед то есть ангулярного хейлита. Фолиевая кислота широко изучалась при развитии ангулярного хейлита. На всасывание фолата влияют пероральные контрацептивы, фенобарбитал и многие другие препараты. Дефицит фолиевой кислоты иногда можно наблюдать в сочетании с дефицитом цианокобаламина и проявляться в виде заед в уголках рта среди других показателей слизистой оболочки полости рта. Известно также, что дефицит фолиевой кислоты вызывает синдром жжения во рту, связанный с хейлитом и глоссодинией . Сообщалось, что дефицит биотина так же связан с ангулярным хейлитом. Сухость глаз и алопеция являются другими клиническими проявлениями дефицита биотина.

Высокую частоту хейлитов и ХРТГ при общесоматических заболеваниях у детей объясняют гиповитаминозом группы В, побочным действием лекарственных препаратов, в частности стероидных гормонов и антибиотиков, которые способствуют, с одной стороны, активизации дрожжевых грибов, а с другой — развитию гиповитаминозов вследствие угнетения их продукции микрофлорой кишечника
[2]

Системные заболевания. Сообщалось, что многие системные причины вызывают заеды в уголках рта. Одной из наиболее важных системных причин является ксеростомия. На это состояние приходится около 5% случаев диагностированного ангулярного хейлита. Это субъективное ощущение сухости слизистой оболочки полости рта сообщается как жалоба у трети пациентов с диабетом. Другие системные причины ксеростомии включают заболевания слюнных желез, лучевую терапию головы и шеи, химиотерапию, аутоиммунные заболевания, такие как синдром Шегрена, системная красная волчанка, воспалительные заболевания кишечника, такие как болезнь Крона и язвенный колит, а также обезвоживание и другие. Ксеростомия может быть физиологической, когда она наблюдается у пожилых людей как часть процесса старения из-за ацинарной и протоковой атрофии . У этих пациентов могут наблюдаться сопутствующие расстройства вкуса, синдром жжения во рту, кариес зубов и обострение существующего ангулярного хейлита. Ксеростомия также является частым побочным эффектом многих лекарств. Считается, что более 500 лекарств вызывают ксеростомию в качестве побочного эффекта. Среди них наиболее часто упоминаются антигистаминные препараты, такие как димедрол, хлорфенирамин, и противозастойные средства, такие как псевдоэфедрин. Другими категориями лекарств, которые могут вызвать ксеростомию, являются антидепрессанты, нейролептики, седативные и анксиолитические средства, антигипертензивные средства, антихолинергические средства и т. д.

Заеды можно наблюдать в случаях недоедания и расстройств пищевого поведения, таких как нервная анорексия и булимия. Скорее всего, это связано с дефицитом питательных веществ, наблюдаемым при этих расстройствах . Сообщалось, что ангулярный хейлит является одним из частых оральных проявлений системных инфекционных заболеваний, таких как инфекция вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) и сифилис. При ВИЧ-инфекции поражения слизистой оболочки полости рта являются неотъемлемой частью клинических критериев в ряде классификационных систем. Эти классификации основаны на этиологических факторах или силе/интенсивности их ассоциации. АК классифицируется как поражение полости рта, тесно связанное с инфекцией ВИЧ/СПИД, и этиологией в этих случаях является преимущественно кандидозная инфекция или смешанная инфекция Candida и Staphylococcus. Распространенность ангулярного хейлита при ВИЧ/СПИДе составляет от 5,6% до 28,9%, и сообщается, что это наиболее распространенное оральное проявление ВИЧ у детей. Вторичный сифилис часто проявляется расщепленными папулами в углах рта и проявляется как ангулярный хейлит наряду с другими дерматологическими проявлениями. Это инфекционные и болезненные поражения, в которых обитают возбудители трепонем.

Воспалительные заболевания кишечника, такие как язвенный колит и болезнь Крона, могут проявляться в полости рта в виде афтозных язв, трещин,  и глоссита. В исследовании Lisciandrano et al. частота встречаемости ангулярного хейлита при болезни Крона составила 7,8%, а при язвенном колите — 5%. Дискоидная красная волчанка (ДКВ) — аутоиммунное заболевание, поражающее кожи, среди других дерматологических и оральных проявлений может также проявляться хейлит в форме заед. Сообщается, что около 18% пациентов с ДКВ имеют ангулярный хейлит. Уремический стоматит является осложнением хронической почечной недостаточности. При уремическом стоматите ангулярный хейлит может быть начальным клиническим признаком до поражения других участков слизистой оболочки полости рта. Поражения полости рта, включая заеды, могут быть результатом расщепления избыточного количества мочевины, присутствующей в слюне этих пациентов, бактериями полости рта и высвобождения аммиака.

Ангулярный хейлит является частым проявлением сахарного диабета (СД). СД — эндокринное заболевание, поражающее несколько органов, а ксеростомия — одна из частых находок в ротовой полости у диабетиков. Было продемонстрировано, что из-за более высокой концентрации глюкозы в крови виды Candidal могут проявлять более высокую гемолитическую и эстеразную ферментативную активность у пациентов с диабетом. Это может способствовать повышению активности ферментов, а виды Candidal могут быть более патогномоничными для этих пациентов. Локализованное подавление иммунитета может нарушить гомеостаз микрофлоры полости рта, способствуя дальнейшему росту патогномоничных грибковых организмов. Candida часто выделяют из полости рта больных СД. Сообщается, что до 77% пациентов с диабетом, получающих инсулин, являются носителями кандидоза полости рта и восприимчивы к кандидозу полости рта. 

Фармакологические агенты. Некоторые фармакологические агенты участвуют в этиопатогенезе ангулярного хейлита. Среди них в развитии заед часто участвует пароксетин, селективный ингибитор обратного захвата серотонина, назначаемый при тревожных и депрессивных расстройствах . У пациентов, получающих длительную терапию тетрациклинами, часто обнаруживался анугялярный хейлит. Сообщалось, что метронидазол, антипротозойный препарат с широким спектром активности против анаэробных простейших и микроаэрофильных бактерий, вызывает заеды в уголках рта наряду с афтозным стоматитом. В нескольких других случаях изотретиноин участвовал в развитии заед и использовался в качестве индикатора уровня токсичности препарата. Противопсориатический препарат секукинумаб, известный супрессор пролиферации и дифференцировки кератиноцитов, вызывал резистентные формы ангулярного хейлита. Другими лекарственными средствами, которые, как известно, вызывают заеды, являются варфарин, алкалоиды барвинка, метилпреднизолон и дексаметазон, статины, бензодиазепины.

Скопление и застой слюны в спайках рта создает хроническую, благоприятную и влажную среду для роста микробов в этих областях. Этот микробный рост может вызвать инфекцию и клинически проявляться как ангулярный хейлит. Candida albicans, Staphylococcus aureus и/или β-гемолитические стрептококки являются наиболее распространенными среди микробных агентов, вызывающих агулярный хейлит. Микробиологические исследования показали, что 20% ангулярного хейлита вызваны только C. albicans, 60% обусловлены сочетанной инфекцией C. albicans и Staphylococcus aureus и 20% связаны с S. aureusalone. Это обычно наблюдается у пожилых людей и пациентов с ослабленным иммунитетом, особенно у ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом. В сравнительном исследовании было обнаружено, что Candida albicans и Staphylococcus aureus более распространены при поражениях  у ВИЧ-серопозитивных пациентов, чем у ВИЧ-серонегативных пациентов. Между прочим, у ВИЧ-серопозитивных пациентов с количеством клеток CD4 менее 200 наблюдалось увеличение частоты колонизации Candidal и Staphylococcus aureus по сравнению с пациентами с количеством клеток CD4 выше 200 (2). Мультифокальный кандидоз может проявляться как ОХ в рамках широкого клинического спектра. Фульминантный системный кандидоз может также поражать углы рта и клинически проявляться как ангулярный хейлит

Лечение ангулярного хейлита то есть заед следует начинать с выявления причины. Инфекционные, неинфекционные, аллергические и комбинации этих причин следует выявлять и лечить соответствующим образом. Инфекционные поражения обычно реагируют на противогрибковые препараты, антисептики или их комбинацию. Если поражения не реагируют на эти противомикробные препараты, необходимо учитывать другие этиологические факторы. Неправильно подобранные зубные протезы и другие стоматологические приспособления необходимо реконструировать для восстановления функциональности и контура лица. У пожилых пациентов с зубными протезами может потребоваться поддерживающая терапия, включая уход за зубными протезами. Может потребоваться улучшение посадки зубных протезов или изготовление новых для улучшения  высоты нижней трети лица. Местное применение вазелина, смягчающих средств или бальзама для губ эффективно в качестве барьера, уменьшающего мацерацию спаек и ускоряющего заживление. Пациентов необходимо консультировать по вопросам гигиены зубных протезов, например, снимать зубные протезы на ночь и тщательно очищать их перед повторной установкой утром [8].  Ксеростомия у пожилых пациентов предрасполагает к кандидозу полости рта, который может проявляться в виде заед. У этих пациентов периодические процедуры профессиональной гигиены полости рта и хорошая гигиена полости рта имеют решающее значение для снижения риска кандидоза полости рта. Необходимо поощрять устранение поведенческих привычек, способствующих развитию заед, таких как кусание губ, курение табака.

Как упоминалось ранее, заеды в уголках рта могут иметь различные причины, включая не только очевидные, такие как изменения в структуре лица, но и другие факторы. Прежде чем приступать к лекарственному лечению, важно точно определить источник заболевания. Поэтому мы рекомендуем избегать самостоятельного применения лекарственных средств и обратиться к специалисту для проведения диагностики и назначения эффективного лечения.